為進一步加強省內(nèi)異地就醫(yī)管理，保障參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保基金運行安全可持續(xù)，近日，河南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關于開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理的指導意見（試行）》。
2025年1月起，各統(tǒng)籌地區(qū)要將本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理。鼓勵有條件的地區(qū)探索將跨省異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。不斷完善符合我省實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)生動力，促進分級診療，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
附：文件全文
河南省醫(yī)療保障局關于開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理的指導意見（試行）
各省轄市、濟源示范區(qū)醫(yī)療保障局，航空港區(qū)組織人事部,省醫(yī)療保障服務中心：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財政廳關于進一步做好河南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號）等要求，為進一步加強省內(nèi)異地就醫(yī)管理，保障參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保基金運行安全可持續(xù)，現(xiàn)就開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病組和病種分值付費（以下簡稱按病種付費）管理工作提出如下意見：
一、目標任務
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，落實國家及省醫(yī)療保障工作安排部署,有序推進省內(nèi)異地就醫(yī)納入就醫(yī)地按病種付費管理工作。2025年1月起，各統(tǒng)籌地區(qū)要將本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理。鼓勵有條件的地區(qū)探索將跨省異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理。不斷完善符合我省實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)生動力，促進分級診療，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。
二、結(jié)算清算流程
（一）按照屬地管理原則執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付政策。就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)收治省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員時，要提供與本地參保人員相同的服務和管理，住院費用符合當?shù)匕床》N付費范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地按病種付費規(guī)定，做到應結(jié)盡結(jié)。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務協(xié)議中予以明確。鄭州市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行鄭州市的按病種付費政策，其中駐鄭省管公立醫(yī)療機構(gòu)由省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算，其他定點醫(yī)療機構(gòu)由鄭州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)（含省直）域外定點醫(yī)療機構(gòu)按照屬地管理原則，執(zhí)行所在地按病種付費政策，由所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)算。
（二）有序開展月度醫(yī)保資金預撥和預結(jié)算。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按要求向省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上解異地就醫(yī)結(jié)算資金。省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按時將醫(yī)療機構(gòu)申報的月度預結(jié)算費用按照一定比例預撥至就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付至域內(nèi)相關定點醫(yī)療機構(gòu)。就醫(yī)地根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地等方面表現(xiàn)較好的醫(yī)療機構(gòu)進行預付，幫助醫(yī)療機構(gòu)緩解資金運行壓力。
（三）按時完成年終清算。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在完成本地按病種付費年度清算后，及時開展異地就醫(yī)住院費用清算工作。清算結(jié)果按時回傳至省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，并報送省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保地居民醫(yī)保預留資金、職工醫(yī)保上解資金與清算結(jié)果、月度預付總金額進行軋差后，按規(guī)定完成年終清算。
（四）建立健全協(xié)同機制。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保部門要在問題反饋、費用報銷、基金撥付、費用協(xié)查、信息共享等方面加強協(xié)同配合，建立健全閉環(huán)管理工作機制，形成工作合力。
三、審核監(jiān)管
（一）強化異地就醫(yī)住院費用審核。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)按病種結(jié)算費用納入審核范圍，審核標準與流程同本地按病種付費要求一致。要建立初審、復審兩級審核制度，對初審通過的費用隨機抽查進行復審，審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用追溯沖減省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費用。要指導定點醫(yī)療機構(gòu)做好內(nèi)部審核，強化事前、事中、事后監(jiān)管。
（二）完善異地就醫(yī)費用考核評價機制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)按病種付費管理情況納入年度定點醫(yī)療機構(gòu)履約考核范圍，及時更新完善履行協(xié)議考核評價體系，增加異地就醫(yī)人次人頭比、次均住院費用增長率、直接結(jié)算率、DRG基礎病組（DIP基層病種）收治率等評價指標。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金返還、醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)確定等掛鉤。
（三）定期開展運行分析監(jiān)測。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按月或按季度開展定點醫(yī)療機構(gòu)收治異地就醫(yī)人員的次均住院費用及漲幅、政策范圍內(nèi)報銷比例等指標的運行分析，要重點監(jiān)測相同疾病本地和異地就醫(yī)人員的費用差異，發(fā)現(xiàn)問題要及時落實，強化源頭治理，壓實定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。
（四）加強異地就醫(yī)費用監(jiān)督管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等的工作內(nèi)容。積極與參保地醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，配合參保地對直接結(jié)算及手工報銷中的疑似違規(guī)費用、參保人欺詐騙保行為等及時進行核查處置。
四、配套措施
(一)加快信息系統(tǒng)建設。各統(tǒng)籌地區(qū)要加快推進信息系統(tǒng)建設，完成醫(yī)保信息平臺改造、結(jié)算信息上傳等工作，做好智能審核與異地就醫(yī)系統(tǒng)對接，提升省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用結(jié)算清算、審核監(jiān)管和統(tǒng)計分析等精細化、智能化管理水平。
(二)建立風險預警機制。2025年起，各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本地就醫(yī)和異地就醫(yī)分項分類做好醫(yī)保基金總額預算，建立基金運行風險評估預警機制，結(jié)合省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費運行分析情況，對省內(nèi)異地費用支出達到預算上限值的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要及時與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通反饋，采取有效措施，遇有重大問題要及時向省醫(yī)保局報告。
(三)建立定期調(diào)度機制。省醫(yī)保局負責統(tǒng)一規(guī)劃協(xié)調(diào)、指導監(jiān)督省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務工作。建立定期調(diào)度工作機制，督促各統(tǒng)籌地區(qū)加快推進異地就醫(yī)按病種付費工作。
五、工作要求
（一）提高思想認識，加強組織領導。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，加強組織領導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)聯(lián)動，保證工作質(zhì)量，提高工作效率，確保改革落細落實。
（二）強化部門協(xié)同，做好政策銜接。省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要制定省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理經(jīng)辦規(guī)程，指導各統(tǒng)籌地區(qū)有序開展工作。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當?shù)匕床》N付費和異地就醫(yī)情況制定出臺當?shù)亟?jīng)辦規(guī)程。
（三）加強政策宣傳，營造良好氛圍。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理社會關注度高，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強政策解讀和輿論引導，積極回應社會關切，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要及時宣傳改革進展和成效，提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員參與改革的積極性，爭取社會各方的理解和支持。
本意見自2025年1月1日起施行。
2024年12月13日
（來源：河南省醫(yī)療保障局）
